Der pflegerische Alltag ist ohne unterstützende EDV kaum noch vorstellbar. Ihre Anwendung kann in mehrfacher Hinsicht hilfreich sein, vorausgesetzt, dass sie sich auf ein umfassendes Verständnis des Pflegeprozesses stützt. Die lückenlose Pflegedokumentation gewinnt im Krankenhaus aus verschiedenen Gründen immer mehr an Bedeutung. Das Krankenhausentgeltsystem German-Diagnosis Related Groups (G-DRG) erfordert eine vollständige Leistungserfassung, die haftungsrechtlichen Ansprüche von Patienten und Kostenträgern nehmen zu und die Pflegeforschung ist auf evaluierbares Datenmaterial angewiesen. Dennoch wird die Dokumentation selbst von engagierten Pflegenden bisweilen eher als lästige Pflicht denn als Instrument der professionellen Berufsausübung angesehen. Die Probleme, die dem zugrunde liegen, sind bekannt und wurden häufig beschrieben (Needham 1990, Meleis 1991, Stratmeyer 1997, Fischbach 2001, Lay/Brandenburg 2001).

Genannt werden zum Beispiel
•• die einseitige Reduktion des Pflegeprozesses auf den Problemlösungsaspekt
•• die analytische Zergliederung mit einer zu starken Reduktion von Patienten auf ihre Defizite im Vergleich zu einem ganzheitlichen Pflegeverständnis
•• die unzureichende Abbildung der Pflegekomplexität durch den Pflegeprozess.

Oft wird der Pflegeprozess nur reduziert angewandt - mit starkem Fokus auf die Leistungserfassung, während die übrigen Schritte vernachlässigt werden. Die Patientensituation wird beispielsweise häu-fig gar nicht oder nur unzureichend eingeschätzt. Auch die Pflegeplanung ist nur in Ansätzen vorhanden und vielfach nicht flexibel an die Situation des Patienten angepasst. Ferner wird die Pflege kaum oder gar nicht evaluiert. Die Ergebnisse einer Analyse der Pflegeprozessdokumentation zeigen zudem, dass es Pflegenden oft schwer fällt, die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses zu formulieren. Es offenbarten sich Probleme bei der Situationseinschätzung, der Zielformulierung und im Besonderen bei der Evaluation (Fafflock et al. 2003, Güttler/Lehmann 2003).

Allgemeine Erwartungen

Die Einführung einer EDV-gestützten Pflegeplanung und -dokumentation wird häufig als Mittel gesehen, diese Schwierigkeiten zu lösen. Meist wird jedoch nicht berücksichtigt, dass eine erfolgreiche Einführung ein grundlegendes Verständnis der Pflegeprozesserfassung voraussetzt. Manch einer glaubt, dass sich mit wenigen „Klicks" und mithilfe der Daten aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) eine gleichermaßen vollständige und individuelle Beurteilung der Patientensituation vornehmen ließe. Ebenso einfach sollte es nach verbreiteter Idealvorstellung sein, eine auf das Assessment bezogene individuelle Pflegeplanung mit Zielen, Maßnahmen und Pflegebericht zu erstellen. Für die Pflegenden selbst bliebe dann nur noch, die erbrachten Pfle-geleistungen in einem entsprechenden Dokumentationsbogen „abzuhaken".

Eine EDV-gestützte Pflegedokumentation kann dies aber nicht leisten und es wäre den Pflegenden auch nicht dienlich. Vielmehr benötigen sie ein Instrument, das sie bei der Dokumentation durch pfle-gewissenschaftliche Inhalte unterstützt. Außerdem sollte das System die Komplexität der Pflege weitgehend abbilden, die aus den DRG resultierenden Anforderungen an die Pflege berücksichtigen und eine zügige Dokumentation ermöglichen.

Was sollte also von einer EDV-gestützten Pflegeplanung erwartet werden?
•• Die EDV soll eine fehlerfreie, lesbare und übersichtliche Dokumentation ermöglichen.
•• Sie soll, soweit möglich, auf pflegewissenschaftlich überprüften Inhalten beruhen.
•• Diese Inhalte sollen in standardisierter Form (zum Beispiel als Pflegeklassifikation) vorliegen und gewährleisten, dass die individuelle Situation der Patienten berücksichtigt werden kann.
•• Die EDV-gestützte Pflegedokumentation soll vollständig sein, das heißt alle Schritte des Pflegeprozesses (Assessment, Planung, Leistungserfassung und Evaluation) abbilden.
•• Die EDV soll Pflegende im gesamten Planungsprozess leiten, indem sie aktiv die richtigen Inhalte anbietet und auf unvollständige Eingaben aufmerksam macht.
•• Die EDV soll bereits vorhandene Daten nutzen und Daten der Pflege an andere Bereiche weitergeben können.
•• Sie soll Verständlichkeit und Objektivität gewährleisten.
•• Zusätzliche Dokumentationsarbeiten, etwa für die Erhebung von Daten entsprechend der Pflege-Personalregelung (PPR) oder für pflegerelevante Nebendiagnosen, sollen vermieden werden. Pflegerische Leistungen sollen transparent dargestellt werden.
•• Die EDV soll statistisch auswertbare Daten liefern.
•• Der Zeitaufwand für die Dokumentation soll deutlich gesenkt werden.

Typologie und Software

Die genannten Anforderungen standen Pate bei der Entwicklung der Software apenio®, mit der die gleichnamige und vom Institut für angewandte Pflegeforschung der Universität Bremen entwickelte Pflegetypologie praktisch nutzbar gemacht werden sollte.
Als Typologie und Software ermöglicht es apenio*, die Pflege strukturiert, einheitlich und nachvollziehbar auf der Grundlage des Pflegeprozesses abzubilden. Durch die verbindliche Darstellung aller Pflege­prozessschritte wird der Prozessgedanke in den Vordergrund pflegerischen Han­delns gerückt. Assessmentgeleitet werden die Leistungen und Ergebnisse der Pflege kontinuierlich transparent gemacht. Leit­idee von apenio ist es, dass sich das pflege­rische Handeln grundsätzlich an der Situ­ation des Patienten, das heißt an seinen für die Pflege relevanten gesundheitlichen Beeinträchtigungen, orientiert und nicht an den zu erbringenden Pflegeleistungen oder an der Erkrankung. Ohne ein Assessment kann folglich keine Pflegeplanung vorgenommen werden. Darüber hinaus wird automatisch auf der Grundlage der Pflegeplanung ein Vorschlag für die Leis­tungserfassung generiert, zudem wird eine verbindliche Evaluation der pflege­rischen Leistungen vorgegeben.

Neben der strukturierten Darstellung aller Schritte des Pflegeprozesses ist ape­nio in weiterer Hinsicht von Nutzen. Eini­ge auswertbare Daten stehen zur Verfü­gung, die zum Beispiel Aussagen dazu erlauben, durch welche Ursache ein Ge­sundheitszustand wie beeinträchtigt ist und welche pflegerischen Maßnahmen in dieser Situation am häufigsten durch­geführt werden. Über diese rein deskrip­tive Ebene hinaus können aufgrund der klaren Ziel- und Ergebniserfassung je­doch auch Aussagen darüber getroffen werden, bei welchen Beeinträchtigungen welche Maßnahmen zu welchem Ziel geführt haben. Kritisch anzumerken bleibt allerdings, dass Veränderungen des Gesundheitszustandes von Patien­ten - trotz überprüfbarer Pflegeziele nicht kausal auf die pflegerischen Maß­nahmen zurückgeführt werden können.

Struktur der Typologie

Die Typologie besteht aus sieben Ele­menten, die jeweils in Katalogen geord­net sind:

1. Kategorien: Sie basieren auf den bedürf­nisorientierten Pflegetheorien. Die Ka­tegorien entsprechen - in modifizierter Form - den Lebensaktivitäten wie Aus­scheiden, Essen und Trinken und wur­den um Kategorien aus den psychosozialen Wissensbereichen der Pflege, wie Empfindungen/Gefühle, Kognitionen, persönliches und soziales Umfeld, er­weitert.
2. Pflegephänomene: Jeder Kategorie sind Pflegephänomene zugeordnet. Diese sind definiert als Beschreibung des Ge­sundheitszustandes und der für die Pflege relevanten Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes. Unter der Ka­tegorie Ausscheidung finden sich bei­spielsweise Phänomene wie die Fä­higkeit zur Harnkontinenz oder zur Harnausscheidung.
3. Beurteilungsskalen: Jedem Phänomen ist eine mehrstufige Beurteilungsskala zugeordnet. Die Stufen entsprechen bestimmten Ausprägungsgraden. Eine Fähigkeit kann zum Beispiel gering, mäßig, stark oder vollständig einge­schränkt sein.
4. Ursachen: Sie haben eine Beeinträch­tigung des Gesundheitszustandes zur Folge und führen dazu, dass Pflege­phänomene auftreten. Die Ursachen können in Erkrankungen oder Thera­pien liegen, ebenso können sie auch psychischer und sozialer Natur oder umweltbedingt sein, auch können sie mit körperlichen Beeinträchtigungen im Zusammenhang stehen.
5. Körperorte: Damit werden die Körper­orte bezeichnet, an denen sich eine Beeinträchtigung des Gesundheitszu­standes manifestieren kann (Angabe, wenn relevant}.
6. detaillierte Pflegeinterventionen: Sie können mit den Schwerpunkten Aus­führen, Kommunizieren, Beobachten, Betreuen und Managen näher be­schrieben werden.
7. Hilfsmittelkatalog: Jedes in diesem umfassenden Hilfsmittelkatalog ent­haltene Hilfsmittel ist bestimmten Interventionen zugeordnet.

Diese Elemente werden zur Einschätzung der Patientensituation, zur Erstellung des Pflegeplans und zur Evaluation ge­nutzt. Sie sind innerhalb der Datenbank logisch miteinander verknüpft, so dass für ein Assessment nur die Pflegeinterventionen angezeigt werden, die nach den derzeitigen Erkenntnissen relevant sind.

Bisher ist die Messgenauigkeit der Be­urteilungsskalen noch nicht ausreichend geprüft. Für die Zukunft ist eine Validie­rung der Skalen geplant, um klare und valide Aussagen auch für die Pflegeer­gebnisse zu erhalten. Damit soll der Bei­trag von apenio zur Qualitätssicherung weiter optimiert werden.

Schritte des Pflegeprozesses

Assessment
Das Assessment als erster Schritt des Pflegeprozesses ist unabdingbar (Abb. 1), weil es die Begründung für die zu erbrin­genden pflegerischen Leistungen liefert. Dabei werden die pflegerelevante Beein­trächtigung des Gesundheitszustandes eines Patienten (Phänomen), deren Aus­prägung (Skalenwerte) und deren Ursache beschrieben. Ebenso kann der Körperort, an dem sich die Beeinträchtigung mani­festiert hat, angegeben werden. Sofern bekannt, kann außerdem angegeben wer­den, seit wann die Beeinträchtigung be­steht (Dauer) und in welchem zeitlichen Intervall sie auftritt (Häufigkeit). Auf der Grundlage des Assessments lässt sich die „Pflegediagnose" entwickeln.

Beispiel: Phänomen „die Fähigkeit zu at­men":
•• Die Fähigkeit zu atmen ist zu einem ho­hen Grad beeinträchtigt
•• Ausprägung: sehr flache Atmung
•• Ursache: atemabhängiger Schmerz (Rippenserienfraktur)
•• Körperort: linker Brustkorb
•• Dauer: die flache Atmung besteht seit einer Stunde.

Für das Assessment werden im KIS be­reits vorhandene Daten genutzt, um Vorschläge zu generieren, zum Beispiel darüber, welche Gesundheitszustände (Phänomene) bei einer spezifischen Ur­sache beeinträchtigt sein können. An­hand dieser Vorschläge kann das Assess­ment zügig durchgeführt werden, wobei gleichzeitig genügend Spielraum für die Dokumentation weiterer individueller, vom Patienten genannter Beeinträchti­gungen besteht.

Die Dokumentation wird durch die In­tegration standardisierter Pflegebehand­lungspläne erleichtert. Ein solcher Plan beinhaltet nicht nur eine standardisier­te Pflegeplanung mit dazugehörigen Maßnahmen, sondern auch ein stan­dardisiertes Assessment, das in jedem der genannten Elemente an die Ist-Situ­ation von Patienten angepasst werden kann. Der Standard wird also an die in­dividuelle Situation des Patienten, nicht der Patient an den Standard adaptiert.

Durch das Ausführen des Assessments werden automatisch, das heißt ohne aufwändige Zusatzdokumentation, pflege­relevante Nebendiagnosen und gegebe­nenfalls Vorschläge für die Anwendung von Risikoskalen (zum Beispiel Dekubitus, Thrombose) generiert.

Pflegeplanung
Auf der Grundlage des Assessments wird die Pflegeplanung erstellt. Sie beginnt mit der Zielformulierung, wofür die die­selben Beurteilungsskalen wie für die Si­tuationseinschätzung genutzt werden, um überprüfbare Ergebnissen zu erhal­ten. Je nach dem Gesundheitszustand des Patienten kann festgelegt werden, ob durch die geplanten Pflegemaßnahmen die Beeinträchtigung vollständig oder schrittweise behoben bzw. gelindert oder der aktuelle Zustand erhalten wer­den soll (Abb. 2).

Das vom Patienten und den Pflegen­den angestrebte Pflegeziel ist Grundlage für die pflegerischen Handlungen, die von apenio nach Festlegung des Ziels automatisch vorgeschlagen werden. Sind alle für die Zielerreichung notwen­digen Pflegehandlungen ausgewählt, muss bestimmt werden, binnen welcher Zeit die Wirksamkeit der Maßnahmen anhand der Beurteilungsskalen über­prüft werden soll. Damit wird die Gültig­keitsdauer des Pflegeplans festgelegt. Zu jeder Intervention können weitere De­tailinformationen angegeben werden: Beginn und Ende der Maßnahme inner­halb der Gültigkeitsdauer, Häufigkeit, Intervalle, anzuwendende Hilfsmittel, notwendige Medikationen und Weite­res. Auch in diesem Kontext sind die Hilfsmittel sinnvoll mit den jeweiligen Maßnahmen verknüpft.

Bezogen auf das oben genannte Bei­spiel, könnte als Ziel eine physiologische Atemfähigkeit festgelegt werden. Um dies zu erreichen, werden verschiedene Pflegemaßnahmen, wie Schmerzreduk­tion, Atemtraining und spezifische Lage­rung in unterschiedlicher Häufigkeit bis zur Zielkontrolle geplant. Ein schon hinterlegter standardisierter Pflegebehand­lungsplan verringert deutlich den Doku­mentationsaufwand für die Pflegenden. Des Weiteren bietet apenio die Möglich­keit, Routinemaßnahmen (zum Beispiel administrative Aufgaben wie „Visite ausarbeiten"), die nicht sinnvoll einem Assessment und einer Zielformulierung zugeordnet werden können, zusätzlich zu planen. Diese Maßnahmen werden für den gesamten Krankenhausaufent­halt täglich oder in größeren Intervallen in den Plan aufgenommen und unterlie­gen keiner Evaluation.

Leistungserfassung
Die Leistungserfassung beinhaltet, ähn­lich wie in jeder handschriftlichen Doku­mentation, die Bestätigung, dass die ge­planten Leistungen erbracht wurden. Bei Anwendung von apenio werden die zu erbringenden Leistungen automatisch aus der Pflegeplanung generiert. Die Interventionen sind mit normativen Zeitwerten hinterlegt, die an die tatsäch­lich benötigte Zeit angepasst werden können. Für jeden Patienten bzw. für ein­zelne Interventionen lässt sich so der Pflegeaufwand pro Tag und Woche be­rechnen. Nicht geplante Leistungen las­sen sich jederzeit hinzufügen.

Leistungen, die für einen bestimmten Zeitraum geplant wurden, können, wenn es die Situation erfordert, begründet auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden. Ebenso sind Begründungen not­wendig, wenn geplante Leistungen nicht erbracht werden. Anhand der durchge­führten und bestätigten Leistungen wird automatisch die PPR-Stufe ermittelt. Im Vergleich zur „manuellen" Einstufung wird dadurch nicht nur Zeit gespart, son­dern es wird zudem eine objektivierte und weniger fehleranfällige Eingruppie­rung ermöglicht.

Evaluation
Die Evaluation der Ergebnisse als letzter Schritt des Pflegeprozesses ist ein we­sentlicher Bestandteil der Qualitätssicherung und Entwicklung in der Pflege. Aus diesem Grund fordert apenio diesen Schritt verbindlich ein. In diesem Zu­sammenhang heißt „verbindlich", dass eine Evaluation erfolgen muss, wenn die Gültigkeitsdauer der Pflegeplanung ab­gelaufen ist. Nur wenn sie durchgeführt wurde, ist - falls es die Situation des Pati­enten erfordert - ein erneuter Zugriff auf die Pflegeplanung und somit auch eine weitere Leistungserfassung möglich.

Für die Evaluation werden die gleichen Skalen genutzt wie bereits bei der Situ­ationseinschätzung (Assessment) und der Zielformulierung, sodass ein eindeu­tiger Vergleich mit der Ausgangssitua­tion und dem Ziel möglich ist. Im be­schriebenen Beispiel würde die Skala mit den Ausprägungsgraden der Atemfähig­keit angezeigt werden, das heißt, die Pflegende könnte wählen, ob das Ziel „keine Beeinträchtigung der Fähigkeit zu atmen" erreicht wurde oder ob die Fähig­keit weiterhin zu einem geringen, mitt­leren oder hohen Grad beeinträchtigt ist. Bei Erreichung des Ziel ist ein direkter Zugriff auf die Pflegeplanung und Leis­tungserfassung nicht mehr möglich und auch nicht mehr nötig.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass apenio die Erwartungen an eine EDV-gestützte Pflegeplanung und -dokumenta­tion erfüllen kann. Pflegende bekommen damit ein Instrument an die Hand, mit dem sie nicht nur nachweisen können, warum sie welche Leistungen erbracht haben, sondern auch, welche überprüf­baren Ergebnisse erreicht werden konnten. Die integrierte Typologie ermöglicht einen standardisierten, einheitlichen Sprachgebrauch mit einem hohen Maß an Objektivität in der Dokumentation von Pflegeprozessdaten. Die automati­sche Dokumentation von pflegerelevan­ten Nebendiagnosen und PPR-Informationen bedeutet Zeitersparnis und kann zur Erlössteigerung des Krankenhauses beitragen. Auch bei kurzer Verweildauer können alle Pflegeprozessschritte auf­grund der standardisierten Pflegebe­handlungspläne ohne großen Zeitauf­wand und dennoch individualisiert dokumentiert werden.

Die Software kann als einzelnes Modul an ein vorhandenes KIS angekoppelt wer­den, ist aber auch „stand alone" einsetz­bar. Neben der beschriebenen Kernfunk­tion, der Darstellung aller Schritte des Pflegeprozesses, bietet sie noch zahlrei­che weitere Funktionen: Patientenüber­sicht mit Erinnerungsfunktionen, Zim­merübersicht, Vitalzeichenerfassung, Bilanzierung, Risikoassessment mithilfe von standardisierten Skalen (Dekubitus, Thrombose etc.), automatische Erstel­lung eines Verlaufsberichtes und ver­schiedene statistische Auswertungen für das Management.

Für die Zukunft sind vier wichtige Er­weiterungen geplant:
•• Crossmapping zu anderen Klassifika­tionen (Leistungserfassung in der Pfle­ge = LEP®, International Classification for Nursing Practice = ICNP)
•• Validierung der Beurteilungsskalen
•• Erweiterung bzw. Anpassung der Software und Typologie für die Alten- und ambulante Pflege •• Übersetzung der Kataloge in andere Sprachen, zum Beispiel Englisch und Französisch.

Parallel dazu müssen alle in apenio ent­haltenen Kataloge fortlaufend an aktuel­le Standards angepasst und entspre­chend weiterentwickelt werden.

Zusammenfassung

An die Pflegedokumentation werden heute vielfältige Anforderungen gestellt. Sie soll erbrachte Leistungen lückenlos darstellen, die Notwendigkeit des Krankenhausaufenthaltes und der durchgeführten Interventionen aufzeigen und zur Qualitätssicherung beitragen. Um diesen Anforderungen in der gefor­derten Qualität und ohne zusätzlichen Zeitaufwand gerecht zu werden, ist eine entsprechende Dokumentationssoftware kaum verzichtbar. Das Institut für angewandte Pflegeforschung der Universität Bremen hat unter dem Namen apenio® eine Typologie der Pflege entwickelt, die wiederum den Grundstein für die Konzipierung und Umsetzung einer gleichnamigen Pflegeplanungssoft­ware bildete. Diese ermöglicht es, Leistungen der Pflege strukturiert, einheit­lich und nachvollziehbar darzustellen, und liefert darüber hinaus eine Reihe auswertbarer pflegerischer Daten.

Schlüsselwörter:
Pflegeprozess, Pflegedokumentation, Pflegedokumentations­software, Pflegeklassifikation

Literatur__________________________
Die Literatur zu diesem Beitrag kann unter Tel.: (07 11) 78 63-72 38 angefordert oder von der Homepage www.pflegezeitschrift.de heruntergeladen werden.

Zur Autorin:
Karen Güttler, Diplom-Berufspädagogin Pflegewissenschaft
Kontakt: atacama Software GmbH,
Anne-Conway-Straße 10
28359 Bremen
E-Mail; guettler@atacama.de

* = Im Folgenden sind mit apenio® grundsätzlich, wenn nicht anders bezeichnet, Typologie und Software gemeint.